按人頭付費向各定點醫院支付醫保基金的依據是：本年度在各醫院不同參保人群的定點人頭數；不同參保人群的醫保人頭費用支付標準；各定點醫院的醫療服務質量經考核后的獎罰金額。

總額預付能讓各醫院獲得多少醫保基金，在極大程度上取決于醫院的總額控制指標的多少，其決定因素通常包括：醫院前一年或若干年實際發生的醫保費用；醫院過去發生不合理醫保費用的多少；醫院的規模的大小；醫院與其所在服務地區的人口密度；醫院是否是承擔了教學任務；醫院的醫療設施、設備條件；市場通貨膨脹情況；醫保基金結余情況；醫院醫療質量考核結果。對上述因素，有些地方只考慮其中部分因素，而有些地方考慮綜合因素。

按人頭付費只需醫保經辦機構用加減乘除就可以“算”出應支付給各醫院多少醫保基金。也就是：不同參保人群的醫保基金支付標準×本年度醫院不同人群的定點人頭數+/－醫院的醫療質量考核獎罰金額。這種“算”法的優點是：經辦機構工作量小，操作簡單；結果更客觀、公正，沒有人為操作空間，沒有權力尋租空間，有利于防止腐敗；能促使政府職能轉變和簡政放權。

總額預付則必須每年由醫保行政主管部門牽頭，組織有關部門和定點醫院，根據前述9項因素中的全部或若干因素，“評”出各醫院總額控制指標，再根據總額控制指標向各醫院支付醫保基金。這種“評”法的弊端：經辦機構工作量大；結果很難公平、公正；容易出現權力尋租。這樣，醫院要想獲得更多醫保基金，也許并不是靠醫院樂于和善于為患者提供優質服務，而是靠醫院敢于和善于向極少數人公關。

按人頭付費因是采用“錢跟人走”的方式，參保人選擇哪家醫院定點，這些人群的醫保基金全部撥付給哪家醫院，同樣醫保責任也就由哪家醫院承擔。這樣，每年各定點醫院獲得的醫保基金是固定的，而且醫保服務人群也是固定的（即“固定費用+固定人群”的服務方式）。如果醫院條件有限，需要轉其它醫院就診，轉診后發生的醫療費用均由參保人所定點的醫院按規定承擔。這樣，定點醫院就不會推諉病人（除非確實因醫院醫療條件有限需要轉診）。

總額預付每年給各醫院的醫保基金總額基本上固定，但醫保服務人群不固定，每位參保人的醫保責任由當地所有定點醫院承擔（即“固定費用+流動人群”的服務方式）。所以，到年底，那些實際發生費用接近甚至超過總額控制指標的醫院必然會推諉病人，尤其會推諉大費用重病患者。

按人頭付費：當定點醫院實際發生的醫保費用低于應支付給醫院的人頭費時，除去醫療質量考核后的處罰費用外，年度結余的基金全部歸醫院所有，加之如參保人對醫療質量不滿意，無條件有另選醫院定點自由。這樣，醫院為了自身利益，一方面會自覺控制過度醫療，重視醫療效果；另一方面會自覺做好參保人的預防保健工作，讓參保人少生病。

總額預付：當醫院實際發生的醫保費用明顯低于分配給醫院的總額控制指標，年度結余的費用并不會給醫院，而是按實際發生的費用支付，因為政府擔心醫院為了結余更多費用而推諉病人。醫院為了能兌現更多總額控制指標，會在未超出醫保總額控制指標之前盡可能多發生醫療費用。這樣，醫院在年初和年中出現過度醫療和造假騙保現象也就在所難免。

按人頭付費讓行政主管部門和經辦機構將工作重點放在監督醫療質量上，用不著為如何分配醫保基金而操心，也用不著去頻繁地調整醫保“三個目錄”（即用藥、檢查和診療目錄）。按人頭付費是讓醫院自己點“菜”自己買單，所以，只要醫院能及時有效地將患者病治好，至于該用啥藥、作何檢查和用何診療方法，應由醫生根據患者病情自行決定，用不著政府過多干預。這樣，“三個目錄”就變得不那么重要，那么醫藥企業就不會為進“三個目錄”和提高藥價而想方設法向官員公關。而且官員的醫藥腐敗就能得到最有效遏制，更不會出現“塌方式”腐敗。

總額預付需要行政主管部門和經辦機構，不僅要監督醫療質量，而且每年要主持和參與醫保基金總額控制指標的分配，并定期調整“三個目錄”。這些工作都是在強化行政權力，弱化市場機制作用，其弊端不言而喻。

按人頭付費只能讓每位參保人在一家醫院定點，對當地醫院條件的要求更高：至少要有兩家和兩家以上，實力相當，公立與民營公平競爭的二級和二級以上的綜合性醫院；最理想的是要有兩家和兩家以上，實力相當，公立與民營公平競爭，以大醫院為龍頭，以專科醫院為成員，以眾多基層醫療機構為社區網絡的綜合性緊密型醫療集團（或稱醫聯體）。可是目前具有這些條件的地方很少，因而按人頭付費的應用推廣也會因此受到極大限制。這也正是按人頭付費的最大弊端。

總額預付可讓每位參保人定點不受當地醫院家數的限制，因而對當地單家醫院的規模和條件的要求不高，這正是總額預付的最大優點。

眾所周知，醫保支付方式與世界上任何事物一樣，都不可能十全十美，有利必有弊，關鍵要看誰的利更多于弊。

按人頭付費的最大弊端是對定點醫院的要求很高，因此筆者一直在呼吁政府在重視按人頭付費的同時，并重視“四合一”醫聯體（即醫院集團）的建立和發展。尤其日前頒發了《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》后，筆者在此呼吁，各級政府要認真落實近年來《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》和健康保險“國五條”及今年國務院辦公廳關于城鄉公立醫院改革等文件中，關于“積極探索實行按人頭付費……方式”；“鼓勵以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構開展各類醫療保險經辦服務”；“鼓勵社會資本設立健康保險公司，支持商業保險機構新辦醫療、社區養老、體檢等機構”的精神，積極支持BAT等互聯網巨頭組建健康保險公司或健康維護組織和自建全國性醫療健康服務體系，運用“互聯網+健康保險+按人頭付費”，積極開展包括基本醫療保險在內的健康保險經辦服務競爭。如果今后全國有若干類似阿里健康的健康保險公司（或健康維護組織）可供參保人自由選擇，那么每位參保人所選擇定點（簽約）的就不只是當地一家普通醫院，而是一家能集聚全國優質醫療資源，既有眾多大醫院又有遍布社區小診所，既能遠程醫療又能上門服務，既能治病又能防病，線上與線互通互聯，不受時空限制的全國性醫療健康服務組織，那么“按人頭付費會讓參保人看病不方便”這一最大弊端將不復存在，“互聯網+健康保險+按人頭付費”必將讓中國13億人能享受到方便快捷且質優價廉的健康（防病與治病）保險服務。

信息來源：醫藥信息鏈