醫改八年每天花23億，都投哪兒了

日期：2018/2/16

坊間流傳甚廣的一種說法：政府對醫療衛生的投入嚴重不足，老百姓的醫療費用還是以自費為主。這兩句話，第一句肯定錯，第二句需要澄清。


先上數據和圖，然后再解釋。


利用上表數據，作出更為直觀的圖如下：

以上數據來自于《中國統計年鑒2017》。核心指標含義如下：


1. 衛生總費用：指一個國家或地區在一定時期內，為開展衛生服務活動從全社會籌集的衛生資源的貨幣總額，按來源法核算。


2016年衛生總費用是4.6萬億元，注意這是衛生總費用不是醫療總費用，兩個概念的差別是衛生總費用中包括醫藥衛生行政費用和公衛支出，大致講從國家衛計委到地方衛計局、以及國家食藥總局到地方食藥局，還有各級疾控中心等等由財政負擔的人員工資、辦公經費包括在衛生總費用中。


2. 政府衛生支出：指各級政府用于醫療衛生服務、醫療保障補助、衛生和醫療保險行政管理、人口與計劃生育事務支出等各項事業的經費。


3. 社會衛生支出：指政府支出外的社會各界對衛生事業的資金投入。包括社會醫療保障支出、商業健康保險費、社會辦醫支出、社會捐贈援助、行政事業性收費收入等。


需要注意的是，這個指標和上面的“政府衛生支出”不存在重復計算部分，也就是后者中的社會醫療保障支出中不包括政府的醫療保障補貼。


下面我們解釋為何上述表和圖中我們使用的是“公共衛生支出”這個指標。


按照國際通行口徑，醫療總費用分為兩大部分：公共支出和私人自費支出。公共支出包括政府衛生支出（就是當年直接由財政支出部分，這是最狹義的政府投入口徑）、社會醫療保險支出、商業醫療保險支出、社會辦醫支出（非政府舉辦醫療機構的當年度固定資產投入）。私人自費支出就是個人看病吃藥自掏腰包的部分（不含繳納醫療保險支出）。


首先我們要解釋，為什么社會醫療保險基金要列入公共（財政）支出。德國、日本、中國大陸和中國臺灣實施的都是社會醫療保險制度。即立法強制雇主及其職工繳納醫療保險費，形成醫療保險基金，專款專用于支付參保者的醫療費用。而英國、加拿大和中國香港，則是立法強制國民繳納所得稅（公司所得稅和個人所得稅），然后財政從稅收中劃撥出一部分資金用于支付國民醫療費用。顯然，英國、加拿大及中國香港的財政醫療撥款屬于財政支出也就是公共支出毫無疑義。


那么，德國、日本、中國大陸和中國臺灣的社會醫保基金和英國、加拿大及中國香港的財政醫療撥款有沒有本質區別？從籌資上看，并無實質區別。前者強制繳納的是專款專用的“費”，后者則是強制繳納的“稅”，二者在籌資上沒有實質差異。因此均計入公共支出是沒有什么疑義的。這是國際通行的統計口徑，即社會醫療保險基金計入公共（財政）支出。


目前中國的城鎮職工醫保繳費大致是職工個人繳納基準工資的2%，單位繳納職工基準工資的6%-10%（各地有差異）。如果全國人大修法將醫療保險費取消，然后等額提高個稅和公司稅，同時將提高的稅收用于醫療保障，背著抱著一樣沉，你我不會感覺到什么差異。這就是社會醫療保險基金應該計入公共財政支出的道理所在。


當然，這兩種醫療保障方式是有差異的，但差異不在籌資上，而是在醫療費用支付方式上。實行社會醫療保險制度的地區，醫療費用支付方和醫療服務供給方是分立的，醫保基金經辦人為參保人購買醫療服務；而實行稅收籌資的地區，往往直接把資金撥付給醫療機構，然后讓醫療機構給國民提供“免費醫療服務”。中國大陸實施的是前者，德國、日本以及中國臺灣亦是如此。而英國和中國香港是后一種制度。英國也在向前一種調整。


再解釋一下商業醫療保險支出和社會辦醫支出為何在國際通行口徑中納入公共支出。首先說明，所謂“國際通行口徑”本質上是歐美沿襲而來的標準。這里一個重大的認知差異是對“公共（public）”的認知差別。國際通行的認知，“眾人之事”就是“公共（public）”，因此上市公司國際上統稱“公眾公司（public corporation，或public company）”，其中public corporation不僅僅涵蓋上市公司，市政機關也涵蓋在內。上市公司“退市”，國際上統稱為“私有化”。但在咱們這里的認知中，只有政府所有或者說“國有”的才是“公共”。因此只有政府股權占據控股地位的，我們才稱為國有企業，只有政府所有的醫院，我們才稱之為公立醫院。


由此我們就理解，歐美日把商業醫療保險基金列入“公共支出”，而按照國人的認知，商業醫療保險是私人支出；社會辦醫支出的認知差異也在這里。好在，這兩部分在咱們這里絕對額都不大，列入不列入對金額規模影響不大，不過表中我還是給出了剔除社會辦醫支出的部分。


澄清幾個流傳甚廣的錯誤說法：


1.“政府醫療投入的80%為850萬以黨政干部為主的群體服務”，言下之意用于老百姓的不到兩成。網上查詢這個說法的出處是前衛生部副部長殷大奎2006年接受記者采訪時提供的，但沒有查到準確的原始出處。中國大約在2003年才在全國建立城鎮職工醫療保險制度。此前的制度安排是機關事業單位職工實施由財政提供專項資金的公費醫療制度，機關事業單位職工也就是公務員和老師、醫生、科研人員等黨政干部（當時老師、醫生等事業單位職工都是“干部”身份），因此說公費醫療也就是政府醫療投入的80%用于黨政干部大致沒有疑義。而同期的國有企業職工實施的則是企業負責提供資金的勞保醫療制度，這部分資金不由財政負擔。


但是，2003年以后根本不是這樣了。


目前，只有中央直屬機關和四個省的省直屬機關還是公費醫療制度。其余省份包括四個直轄市，國有和民營單位職工全部加入了城鎮職工醫療保險。2016年城鎮職工醫保參保者超過2.95億人，其中機關事業單位職工5896萬人。城鎮職工醫保基金收入10274億元，支出8287億元；其中，退休職工花費了60%左右。


而依然保留公費醫療制度的人群數量已經非常小，且在近期也會加入城鎮職工醫療保險；這部分人群花費的醫療費用已經不到總醫療費用的千分之三，更遑論占用80%的政府醫療投入。


目前花費醫保基金最多的是7800多萬參保退休職工，大約花費了5000億元左右的醫保基金。


2.從醫院管理層及其醫生視角看，公立醫院得到的財政投入并不多；經濟發達地區如京滬深，醫院總收入的20%左右是財政補貼。而欠發達地區的一些公立醫院這個比重甚至不足1%。這是事實，但是這個統計口徑有嚴重的誤導性，因為這個口徑只包含政府直接撥付給公立醫院的財政補貼，最大的誤導是它沒有包含醫院從社保拿到的醫保支付。欠發達地區的公立醫院拿到的直接財政補貼，的確只占其業務收入的一兩個百分點，但是醫保基金支付卻達到其業務收入的60%以上。而如前所述，醫保基金也是公共資金。醫院給參保者提供醫療服務，政府醫保部門用醫保基金支付醫院，政府購買服務的錢不能不算作公共投入。


3.表中數據顯示67%左右的衛生總費用是由公共支出負擔的。最高年份2011年這個比重甚至達到了75%。這些數據來自于公開的《中國統計年鑒》，可是和大家的直觀感覺很不一致。是的，你的直觀感覺沒有騙你，患者自負醫療費用不止33%。


差距在哪里呢？


在衛生部門和食藥部門的行政費用，還有疾控中心和基層的公衛費用。以公衛費用為例，2016年公衛支出大約是700億元左右，這部分資金并沒有用于支付患者醫療費用。


更大的一部分是用于公立醫院蓋大樓買設備了，以及給醫生發放績效，還有給退休醫生發放退休金；這些經費都沒有用于支付患者醫療費用。其中最說明問題的是財政出資買設備如核磁和CT（京滬深的公立醫院就是如此），但是設備檢查費中依然包含著設備折舊成本，而這個折舊被醫院從患者及醫保手中收取了，卻并沒有上繳財政，而是用于發放醫生績效了。


證實這一點非常容易：京滬深公立醫院的大型設備都是財政全額負擔，而四川等欠發達地區公立醫院大型設備則是醫院自己負擔；民營醫院設備當然更是自己負擔了。那么，京滬深公立醫院的檢查費比如核磁檢查收費、CT檢查收費比四川低嗎？比民營醫院低嗎？


公立醫院的設備投入是不是足夠了呢？當然足夠了，而且過度了。否則，過度檢查靠什么完成的？過度住院靠什么完成的？床位如果不夠，能過度住院嗎？


即便是經濟欠發達地區，公立醫院財政支付的硬件投入也過剩了；很多欠發達地區的縣醫院和衛生院不缺設備，但設備放在那里不會用。


最后說一句：財政投入占公立醫院收入比重越高的地區，比如北京和上海，醫療費用越高，患者的自費金額越高，甚至患者的自費比重也越高。而財政投入占公立醫院收入比重越低的地區，醫療費用越低（同病種同病情），患者自費金額越低，甚至患者自費比重也越低。這是事實。


換言之，財政投入公立醫療機構的錢，根本沒有用于降低患者負擔，而是全部用于了增加公立醫療機構編制內職工的收入以及錯綜復雜的去處。我們有詳實的數據分析證明這一點，我會另文闡述。


這就是為什么我說，政府醫療衛生投入不是不足，而是過多了，已經多到了過度檢查、過度住院全國性泛濫的地步了。


因此，問題根本不是財政投入不足問題，而是醫療服務體制問題。醫療服務體制不改，再多的財政投入都沒用。


社區醫療服務機構財政全額負擔了，且補貼年年漲，可社區醫療服務能力和服務量呢？日趨萎縮！


為什么唯獨中國的醫生有職稱


我在此前一篇文章中說到：國內醫療體制的行政等級制扼殺了家庭醫生這個專業工種，這句話需要一些解釋。職稱制度，是醫生行政等級制的一個核心體現，本文就先從“為什么唯獨我們建立了醫生職稱制度”說起。


首先必須指出，這里討論的是非教學醫院醫生的職稱制度，不是科研型高校（醫院）的科研人員職稱制度。二者形似但本質不同，涉及教學科研人員的部分以后會另文探討。


一、醫生職稱的本質是什么?


看起來，醫生職稱很類似軍官的軍銜、公務員的行政級別，以及帝制時代的官員品秩。它們實際上就是一回事，都是行政等級制。在我們的干部人事制度中，職稱、軍銜和行政級別三者之間就有一一對應關系。


說職稱是等級制，容易理解。“等級”具體內容有兩個方面，能力等級劃分及相應的待遇等級劃分，待遇包括薪酬、福利（如住房）、可以支配的單位資源（如辦公室面積）以及社會地位等。


說專業技術職稱是“行政”等級制，其含義是，職稱所代表的能力等級及相應的待遇等級，是通過行政制度決定的，即根據行政官僚確定的標準來劃定，而不是通過非行政化的社會化或市場化評價機制劃定的。


絕大多數醫生應該知道，對應著職稱的工資福利等待遇是由行政制度確定的，這個行政制度的名稱是“事業單位人事薪酬制度”。但代表能力等級的職稱評審制度也是行政制度，很多人可能不甚了了。未參與過行政工作的醫生，可能以為職稱是學術水平分級制度，而不是行政分級制度。實際情況是，職稱評定標準、評定程序和評定過程都是行政決策的結果，而非學術評價結果，盡管形式上看起來像是后者。


這樣說并非是要提出“行政干預學術”的批評。事實是，臨床醫生職稱評定本就是行政管理的手段，和公務員定級是一回事兒，要服務于、服從于行政管理目的。因此，職稱評定標準、程序和過程由行政決定，是題中應有之義，不是什么行政干預，更不是不當干預。說白了，這就是行政部門的本職工作。若非行政管理需要，臨床醫生根本就不需要職稱制度。


二、為什么要用行政手段劃分醫生等級?


一切緣起計劃經濟。


計劃經濟，自然就是行政化資源配置機制，不會是、也不能是要素自由流動下的市場化資源配置機制。眾所周知，需要“配置”的資源，只能是稀缺即無法按需分配的資源，能夠滿足所有需要的資源如空氣毋需配置。稀缺資源需要配置，自然就要對資源進行量和質的測度和劃分。市場反映資源稀缺程度的機制是價格，價格是由擁有自主選擇權的供求雙方不斷博弈形成的動態均衡結果。注意一點，供給者和需求者不僅包括市場上現有參與主體，還包括潛在的參與者。比如說，烤紅薯價格不僅取決于街上那些賣烤紅薯的和買烤紅薯的，還受我這個潛在的供給者影響。若賣紅薯的收益超過當教授的收益，我可能會轉型賣紅薯。


本文討論的醫療行業，其核心資源就是醫生。因此下文就直接把上述原理中的“資源”替換成“醫生”。如果存在自由流動的醫生人力資源市場，從而存在醫生的市場價，管控公立醫院的政府部門就可以參照市場價格來確定公立醫院醫生數量及其待遇，市場價格自然形成“等級”，此時就不需要醫生職稱制度。歐美日及中國港臺地區都有公立醫院，但其公立醫院醫生沒有職稱，道理就在這里。市場上給醫生什么待遇，公立醫院就參照這個標準給，也只能參照這個標準給，高出市場標準太多，財政擔不起；低于市場標準太多，醫生會遠離公立醫院。


問題是，如果沒有足夠數量自由流動的醫生，從而不存在醫生市場價，行政部門如何確定公立醫院醫生的待遇，包括不同醫生間的收入級差？聰明的讀者已經猜到了，此時就不得不、也只能是使用行政手段來劃分醫生能力等級，并據此確定醫生的待遇等級了。


三、劃分等級的標準是什么？


行政部門按照什么標準來劃分醫生能力等級呢？毛頭小伙子立刻會冒冒失失地講：“這還不簡單？按照醫術和醫德嘛”。


且慢！你先琢磨一下醫術和醫德如何測度、能不能測度？


讓我舉個例子啟發你的思路。帝制時代，皇位接班人即太子選擇是個大問題，也是一直未能解決好的問題。對于太子遴選，中國歷史上發展出來三個標準：立長、立嫡、立賢。哪個標準最優？


“當然是立賢了”，毛頭小伙子立刻嚷嚷上了。


慢！別這么冒失好不好？你先想想何為“賢”？


賢，又是一個典型的人人都懂、細琢磨人人暈圈的中國概念。


如何判斷賢與不賢？


考試？李煜、趙佶都是文采斐然，也都是亡國之君。


考察？路遙知馬力，日久見人心。只是這話并不靠譜。“向使當初身便死，一生真偽復誰知”“子系中山狼，得志更猖狂”。人是會變的。


“賢”雖好，不中用。那就只能在“長”和“嫡”這兩個標準之中選擇了。這倆標準的最大優點就是易測度、易證實。注意，特別是容易讓群眾證實，學術術語是“第三方可核實”。還有一點很關鍵，就是事后可以（反復）證實。


“第三方可核實”這一條至關重要，因為它是獲得社會信任和支持的至關重要一環。奪了侄子帝位的明成祖朱棣，一輩子的痛就是希望人民群眾相信他是馬皇后的親兒子。


“事后可以（反復）證實”這個原則，也是獲得社會信任和支持的至關重要一環。你說“你媽是你媽”，誰信呢？乾隆不就一直恐懼有關他不是雍正親兒子的流言嗎？


細心的讀者已經看出來了，“第三方可核實”和“事后可（反復）證實”很大程度上是同義反復。總之，“第三方（事后）可核實”這個原則，茲事體大。


行文至此，道理已經很清楚了。在資源行政配置條件下，意味著由官僚隊伍來給醫生安排崗位，確定待遇。官員在做這些事時，必然需要一個標準。根據醫生能力安排崗位及其待遇，自然是公認的準則。問題是如何評價醫生能力？“醫術”及“醫德”和“賢”一樣，沒有客觀可測度的標準。醫術高低，醫生之間都有分歧，領導干部就更搞不清楚了。


前述遴選太子標準告訴我們，由行政官僚隊伍來進行醫生能力評價，這個評價指標須滿足三個條件：第一，必須是客觀可測度的指標；第二，必須是第三方可核實的指標，即不能你說啥是啥；第三，必須是事后可核實的指標。回到臨床醫生的場景中，什么指標能代表醫術且符合這三個條件？答案大家都知道：論文。論文數量可測度，質量可以根據所刊登雜志的等級來確定。論文質量和數量，人人可核查，隨時可核實。這就是為什么論文成了醫生評職稱的主要標準。


重復一下，為什么說上述三個條件非常關鍵，為什么迄今還是不得不使用論文這個大家普遍覺得并不準確反映臨床醫生醫術的標準？關鍵就在于論文的“第三方（事后）可核實”特征，使得行政化職稱評定制度能夠取得社會信任。對于從事公共管理的官僚，工作能夠順利進行的一個重要前提是其身份和行為能夠獲得社會信任。比如衛生局長或公立醫院院長要任命某醫生到更重要的工作崗位上，同時提高其工資待遇。一句“他醫術高、醫德好”是無法獲得主管部門、單位同事和社會公眾的信任的，大家會懷疑：“他是真的醫術高，還是因為是你的親朋好友？”防止官員利用公共權力給親朋好友謀取不當利益，本就是維持國有部門基本秩序的核心要求之一。而滿足這一要求的重要制度安排就是招聘、任命、提拔和漲薪必須有客觀可測度、第三方（事后）可核實的標準。論文這個標準是有很多缺陷，可是在滿足上述條件方面，你能找得著比“論文”更好的指標嗎？


四、解開繩結的關鍵在哪里？


先總結一下上文揭示的邏輯鏈條。


第一，公有制必然是行政（官僚隊伍）配置資源。公立醫院臨床醫生職稱制度是行政等級制度，是行政化配置資源包括確定醫生待遇所必需。


第二，因為是公有制，行政部門官員的公職身份及其工作必須獲得社會信任，這就要求反應被評價人的能力和績效的測度指標，必須滿足“客觀可測度、第三方可核查、事后可核查”這三個條件。因為醫生職稱制度本就是服務于醫生人力資源行政化配置的一個制度，所以醫生職稱評定也要滿足這三個條件。


第三，滿足上述三個條件的指標比如“論文”（再比如“學歷”）和能力之間有正相關性，但是相關性并不十分強。現實生活中，既滿足上述三個條件又和“能力”完全正相關的指標往往沒有。由此帶來的問題是，滿足上述三個條件的指標并不能準確反映能力和績效，按照這樣的指標確定的薪酬待遇并不符合“多勞多得，優績優酬”原則，從而帶來激勵扭曲——你考核什么，就激勵什么，行為人就側重于什么。以醫生為例，既然論文決定職稱，職稱決定待遇，醫生自然就會側重于發論文而不是提高臨床技術和醫德，這就導致資源錯配，造成大量高職稱低水平的醫生。


現在來看，這套制度為什么行不通？行政化配置資源，實際上就是供需雙方之外的第三方配置資源，如前所述，這必然要求官僚隊伍職業身份和職業行為的測度考核必須符合上述三個條件。但是，常常不存在滿足這三個條件的同時又和能力與績效完全正相關的考核指標。


然而，如果由供需雙方自主決策，而不是由官僚隊伍來行政配置，則上述關于能力和績效要“可測度”這一條件并不必需。比如，由患者自己來決定醫生的支付標準時，完全可以不需要客觀指標而僅僅取決于患者的主觀評價。“一個愿打，一個愿挨”的事兒，雙方愿意即可，毋需第三方置喙。理解婚姻本質的人都知道，投緣的確是最關鍵的條件，但投緣卻是個只有雙方可感知的主觀指標，第三方不管是父母、還是領導，抑或是中介都無從測度。在“父母之命、媒妁之言”制度下，就必須去尋找滿足上述三個條件的指標，比如身高、收入、學歷。而在“巧兒要自己找婆家”制度下，“投緣”即可，別人毋需監督評價。選擇醫生道理是一樣的。


以上，就是為什么唯獨我們國家有臨床醫生職稱制度的原因。


實際上，咱們不僅僅醫生有職稱，國有單位的演員和歌星都有職稱，比如李雪健就是國家一級演員。市場化機構的演員和歌星如周杰倫、劉德華這些就沒有什么職稱。同樣是依靠專業知識和從業經驗吃飯的律師也沒有職稱制度，因為中國的律所是以民營為主體的，律師是自由流動的自由執業者。

明白了我們的醫生職稱制度是個行政等級制度，行政等級制度扼殺了家庭醫生這個工種的道理就容易理解了。

信息來源：萬英會