公立醫院薪酬改革之困：醫生的奶酪哪里來？

日期：2018/2/25

一場肆虐的流感幾乎貫穿了這個寒冬，醫院方寸大亂，兒科人滿為患，更有甚者，天津海河醫院發生醫生病倒，兒科停擺，門診取消。
兒科醫生短缺這一老問題又被提及。如果以美國為標準的話，中國的兒科醫生缺口可能不少于17萬。主要原因在于，醫務工作人員薪酬低，兒科更甚。
中國醫師協會兒科醫師分會調查顯示，綜合醫院兒科醫生的工作量是非兒科醫生的1.68倍，而收入只占非兒科醫生的46%。
不僅兒科，據艾瑞咨詢發布的《2017年中國醫生生存現狀調研報告》顯示，71.6%的醫生工資水平低于8000元/月，工資在1萬元/月以上的醫生占比僅為13.1%。
該調查顯示，超過50%的醫生認為自己成就與付出不匹配，近半數的醫生對未來沒有信心。
在流感患者怨聲載道時，2018年1月10日，公立醫院薪酬制度改革向前再推一步。人社部、財政部、國家衛計委、國家中醫藥管理局聯合下發通知，擴大公立醫院薪酬制度改革試點范圍。此時，距離第一批試點醫院改革已一年，2017年1月24日，上述四部委確定11個綜合醫改試點省份，希望醫生的收入有所上漲。
一年下來，記者走訪的諸多業內人士表示，總體看，醫生的薪酬并沒有顯著變化，如不能解決改革遇到的眾多問題，擴大試點可能也于事無補。
錢從哪里來？
“我們的工資在這次取消藥品加成和提升醫療服務價格后，沒有變化。”一位廣東省口腔醫院的口腔醫生對記者說。
按四部委聯合印發的《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》要求，建立動態調整機制，穩步提高醫務人員薪酬水平。允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平。
資金從何而來？按衛生系統主管部門設計，改革試點醫院的經費，一般按原渠道解決。
然而，2017年9月，公立醫院全面取消藥品加成（中藥飲片除外）后，一些醫院入不敷出，虧損嚴重，提升醫務人員薪酬來源問題未能解決。
取消藥品加成后，國家衛計委的規劃是，減少的收入，80%左右將通過合理調整醫療技術服務價格彌補，10%由政府進行財政補貼，10%通過醫院優化管理自行消化。
這是一手“騰籠換鳥”，即盡可能擠干藥品、耗材的價格水分，調高醫療服務價格，堵住浪費，以此提高醫院的可支配收入,為薪酬分配制度改革提供前提條件。
擠藥價水分的辦法可以有很多，比如打擊商業賄賂；提高醫療服務價格，如診療費、護理費、手術費等的收入在總收入中的比例，幅度要夠，不能如小腳女人走路，要小步快跑，一有空隙就行動。同時，還要讓居民感覺不到價格在提高，需要醫保支付制度改革也要跟上，即“三醫聯動”。
“據我觀察，目前實現這一路徑的地方不多?！被鶎俞t改專家徐毓才對記者分析。
以廣東省醫改試點為例，在取消以藥養醫后,80%由調整醫療服務價格補償,10%由各級財政補助，10%由醫院自行消化。然而，政策執行以后，據普華永道一項調查顯示，廣東省公立醫院普遍面臨政策性虧損。廣州某中心醫院每年藥品支出約3億元,按15%提成,利潤達到4500萬元,改革后每年損失六七百萬元。
“我們每一個醫院管理者都面對的，就是生存問題?！睗鷮幨械谝蝗嗣襻t院副院長喬森在2017年中國醫院院長年會上發問，國家允許醫生薪酬突破件現有的事業單位工資水平，但關鍵是錢從哪里來？
以一家營業額為20億元的醫院為例，假如其藥品的營業收入為10億元，醫院能從藥品收入中拿到15%，這意味著醫院有1.5億元的純收入。“現在營業額不能比去年低，取消藥品加成后凈利潤1.5億元沒有了，財政補貼也不到位，有些大醫院拿自己原來的家底往里砸，醫生也只得勒緊腰帶了?！北本┠赖琅嘌翰♂t院執行院長李定綱對記者說。
杭州市中醫院高捷曾發表一篇《市級公立醫院改革中存在的問題與對策——以H市為例》的研究顯示，醫改后，H市四家醫院的醫療結余合計減少了1.8億元，其中有三家醫院出現醫療虧損,較醫改前增加了兩家。醫療服務價格的上漲并不能彌補藥品結余消除造成的缺口，特別是藥品比例較大的中醫類醫院。
中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬對記者分析，此次城市公立醫院薪酬改革原則是平移，“總量控制，結構調整”：用醫療服務價格提升的錢彌補取消藥品加成的損失，所以，“從邏輯上來講，醫生的總收入應該沒有變，明面上提升醫生薪酬，這其實是做不到的”。
此外，明面上提高醫療服務價格導致其他的矛盾出現。國家衛計委發展研究中心衛生人力研究室賈瑤瑤等對2017年試點薪酬改革的公立醫院做法進行方案分析、調研訪談，發布《對公立醫院薪酬制度改革試點做法的思考》認為，取消藥品加成帶來的收入虧損、醫保報銷額度限制、長期債務化解、退休職工養老保險未納入當地統一社保體系等帶來的資金缺口多由公立醫院自行承擔,擠占收支結余空間,沒有足夠的收支結余空間用于改革。
普華永道發布的《公立醫院取消藥品加成政策解讀及應對》中稱，核心在于解決公立醫院收入來源和分配方式問題?！霸鍪铡笔腔A，措施包括設立醫師服務費、調整醫療服務價格以及財政補助等。
提高醫務人員薪酬，“這些改革必須一步跟著一步，不能停頓”。徐毓才對記者說。
灰色收入如何補？
醫生明面上的薪酬差距不大?！安罹嘀饕w現在‘績效’上，當然還有所謂的藥品、器械回扣等灰色收入?！鄙鲜隹谇会t生說。
財政投入占總收入中10%左右，醫療服務價格是限定的，公立醫院通過擴張、設備競賽、大處方大檢查獲取收入，在這樣的機制下，朱恒鵬介紹，醫院把每個科室變成一個利潤中心，并有相應的獎金系數，利潤越高的科室，醫生的獎金越多；同時為了平衡，利潤高科室的獎金系數可能稍微壓低一些，“兒科就是典型的低收入科室，既沒有大量耗材，也用不到大量藥品”。
藥品加成取消后，不少業內人人士反映，這僅僅取消了醫院銷售環節的“明扣”，“暗扣”仍然存在。
具體到薪酬制度，除福建的三明公立醫院實行全員目標年薪制以外，其他地區公立醫院仍按照事業單位管理，薪酬制度以崗位績效工資制為主體，其中，國家基本工資的制定仍然是以崗位、職稱、工齡為基礎。
如，規培醫生年補貼3萬元，醫生為2萬元，1萬元交給規培醫院，一般來說，加上加班費，規培醫生月薪在2000元－3000元之間；新晉的基層醫生月薪在4000元左右。
據國務院發展研究中心社會發展研究部副部長王列軍調查，一些城市大醫院名義上推行了“績效工資”，實際上其薪酬制度仍是基本工資加獎金，后者根據醫院經營狀況發放，一般大醫院特別是三級醫院的獎金數量可觀，獎金可能是基本工資的數倍。
在這種收入體系下，“將醫生的基本工資提升2倍，醫生也不一定滿意”。中國社科院經濟所公共政策研究室特約研究員賀濱對記者分析，醫生的收入大頭是藥品回扣。有的醫生月薪1.2萬－1.5萬元，但實際收入可能超過40萬元。
據國務院發展研究中心社會發展研究部課題組調研，近幾年，陜西省子長縣、安徽省蕪湖市、北京市、福建省三明市等地開展的整體或局部的公立醫院改革，在探索薪酬制度方面進行了創新，具有一定啟示意義。除了各級政府加大財政補貼外，四地改革能夠推進的重要原因是：在公立醫院，醫務人員的合法薪酬都有了明顯提高，大多數人當前的薪酬高于改革前的實際收入（含灰色收入）。
其中，北京市試點醫院在2012年試點第一年職工年收入增幅漲31%，人均支出提高到了23.68萬元；福建三明市實行年薪制，住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師的年薪最高分別可以達到7萬元、12萬元、18萬元和25萬元，特別是年輕醫生的薪酬增加較多。
國家衛計委等主管部門也曾下發通知強調，嚴禁向醫院科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。
在上述四地公立醫院改革后的薪酬制度中，績效考核仍然與業務收入掛鉤，藥品收入指標被徹底剔除了，但是收入指標并沒有被剔除。
只有部分醫院在考核中，逐漸提升服務質量、成本控制等指標的權重，大多數醫院還是看重經濟指標和工作量指標，服務質量、成本控制等作為輔助性指標，通過科室和個人的兩級考核分配績效工資。
公立醫院的薪酬具體該怎么改，目前并沒有具體細則，“也沒法出細則”。賀濱舉例稱，假設調整后，兩個副主任醫師的基本工資都為1萬元，但其中一位醫術精湛、病人多，但另一位醫術平庸、門可羅雀，在這種情況下，前者必然會心理不平衡。
朱恒鵬稱，“大鍋飯”不承認多勞多得，實際上就會通過紅包和回扣的方式實現收入差距擴大。
改革共識難一致
“對于如何推進改革甚至要不要改革，各界仍未達成共識。”由王列軍、葛延風、貢森組成的國務院發展研究中心社會發展研究部課題組在陜西、安徽、北京、福建等地實地調研后，2016年發表《中國公立醫院醫生薪酬制度改革研究》，對于正在推行的公立醫院薪酬改革如此敘述。
矛盾在于，業界和學界希望從突破體制入手, 政府更多希望先從公立醫院內部著手, 而醫務人員希望政府增加投入、提高醫療服務價格,進一步放開自由執業。
“關鍵是不投錢，然后想去改革！”上述口腔醫生表示。
使局面變得更為復雜的是，中國醫生薪酬總體水平偏低的同時，薪酬水平的內部差異也很大。
王列軍分析，地區之間、醫院之間、科室之間、不同醫生之間都有比較大的差距。中、東部地區——特別是大醫院的醫生工資已經達到了當地社會平均工資的3倍－4倍，而欠發達地區醫院——特別是小醫院的醫生工資僅略高于當地社會平均工資。
這是醫生薪酬與醫院、科室甚至個人的業務凈收入直接掛鉤的結果。因此，城市大型醫院，經營狀況一般都不錯，醫務人員薪酬水平也較高，年薪最高的甚至可以達到百萬元。改革后，并不能保證這些醫務人員能維持如此高薪酬，他們的利益可能會受損，他們自身并沒有動力進行改革。
公立醫院是國家的一個公共部門，遵循事業單位的人事管理條例，部分地區提高醫務人員薪酬水平的改革，已經引起了其他群體的異議。如何解釋和平衡相似群體間的薪酬差異問題，也是面臨的一個挑戰。
《中國公立醫院醫生薪酬制度改革研究》建議，將改革的目標設定為一個薪酬水平較高，以崗位、職稱、年資為基礎的固定工資（基本工資）為主的輔以超時超額工作的津貼補貼，以及具有中長期激勵效果的獎勵性工資的薪酬制度。改革后大多數醫生的工資由基本工資和津貼補貼兩部分組成，小部分醫生還可以獲得獎勵性工資。
“即便給醫生一個億，他看到一個混吃等死、醫術平庸的人跟他收入一樣，也不會滿意的?！辟R濱對記者說。
在朱恒鵬看來，我國還停留在對公立醫院的直接“供養”階段，特別是對擁有事業編制身份的職工給予直接補貼，這不僅沒有通過購買服務形成對醫療機構及醫務人員的激勵機制，還阻撓了醫務人員的自由流動進而影響分級診療體系的形成，目前應推進公立醫療機構人事、薪酬和社會保障制度改革，實施全員合同制改革，全員加入社會保險。
無論如何，“以藥養醫”是公立醫院體制的痼疾，是公立醫院改革繞不過去的坎。
在李定綱看來，未來公立醫院必然面臨一次洗牌，“有一些醫院辦不下去了會被社會資本收購，一些政府辦的醫院會股份制改革”。


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日前，人社部、財政部、國家衛計委、國家中醫藥管理局印發《關于擴大公立醫院薪酬制度改革試點的通知》，部署擴大公立醫院薪酬制度改革試點工作，并明確試點時間。
試點范圍和時間
試點范圍：各?。ㄗ灾螀^、直轄市）結合本地實際，進一步積極、自主擴大公立醫院薪酬制度改革試點范圍，除按照《指導意見》明確的試點城市外，其他城市至少選擇1家公立醫院開展薪酬制度改革試點。
試點時間：新納入試點的城市自發文之日起（2017年12月12日）組織開展試點，為期1年。
《指導意見》明確的試點城市
在2017年1月24日印發的《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見 》（人社部發〔2017〕10號）中確定：
上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫改試點省份各選擇3個市（州、區），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫院綜合改革試點城市進行試點。
從2017年1月24日起開展試點工作，為期1年。
改革試點的主要內容
1、優化公立醫院薪酬結構
要結合公立醫院公益性定位、工作特點和本地實際，以及不同公立醫院的功能定位和醫、護、技、藥、管等不同崗位職責要求，合理確定公立醫院薪酬結構，注重醫務人員長期激勵。完善崗位績效工資制，有條件的可探索實行年薪制、協議工資制等多種模式。
2、合理確定公立醫院薪酬水平
人力資源社會保障、財政部門根據當地經濟發展、財政狀況、工作量、服務質量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結果等，按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫療服務收入在醫院總收入中的比例。
對高層次人才聚集、公益目標任務繁重，承擔科研、教學任務以及需要重點發展的公立醫院或績效考核評價結果優秀的公立醫院，適當提高薪酬水平。建立動態調整機制，穩步提高醫務人員薪酬水平，調動醫務人員積極性。
3、推進公立醫院主要負責人薪酬改革
公立醫院主管部門根據公立醫院考核評價結果、個人履職情況、職工滿意度等因素，合理確定醫院主要負責人的薪酬水平。
公立醫院主要負責人薪酬水平應高于本院平均薪酬水平，并與本院職工薪酬水平保持合理關系。
鼓勵公立醫院主管部門對公立醫院主要負責人探索實行年薪制。
4、落實公立醫院分配自主權
公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配。醫院制定績效分配辦法要充分發揚民主，廣泛征求職工意見，充分體現醫、護、技、藥、管等不同崗位差異，兼顧不同學科之間的平衡，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干和作出突出成績的醫務人員傾斜，向人民群眾急需且專業人才短缺的專業傾斜，體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，避免大鍋飯。
適當提高低年資醫生薪酬水平，統籌考慮編制內外人員薪酬待遇，推動公立醫院編制內外人員同崗同薪同待遇。
嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。
5、健全以公益性為導向的考核評價機制
公立醫院主管部門要制定科學的公立醫院考核評價指標體系，綜合考慮職責履行、工作量、服務質量、費用控制、運行績效、成本控制、醫保政策執行情況等因素，定期組織考核，考核結果與醫院薪酬總量掛鉤。對考核不合格的醫院，要適當降低薪酬水平。
公立醫院主管部門要制定公立醫院主要負責人的績效考核評價辦法，綜合考慮工作責任、醫院管理的實際情況、醫院考核評價結果和任期目標任務完成情況等因素，定期組織考核，考核結果與公立醫院主要負責人薪酬掛鉤。

公立醫院要制定內部考核評價辦法，綜合考慮崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度等因素，考核結果與醫務人員薪酬掛鉤。

信息來源：藥鏈創新會