2018年，醫藥改革“兩票制”全面鋪開，醫藥流通生態系統或面臨重構
日期：2018/3/17
自2006年起，地方政府及國家部委相繼提出“兩票制”的理念，并陸續出臺了相關實施意見。廣東省是最早提出“兩票制”的省份，但“兩票制”在藥品流通領域的實施幾經波折。2016年，國務院明確了“兩票制”定義，并明確指出年內要在國家醫改試點省份落地的要求，自此拉開了“兩票制”在全國各省份實施的新篇章。
圖 1 “多票制”VS“兩票制”
2006年，廣東省最先提出醫藥改革“兩票制”的理念，但在隨后的10年間卻多次遭遇擱淺；
2007年，廣東省推行統一網上限價競價陽光采購，卻因醫藥公司的聯名反對而被迫停止；
2008年，出臺《廣東省醫療機構藥品陽光采購實施方案》，勉強將“兩票制”以“原則”要求寫進方案；
2011年，廣東試圖重啟“兩票制”。然而，當時發布的《廣東省藥品交易規則（試行）》征求意見又因醫藥界不同聲音而取消了相關內容；
2016年4月26日，國務院下發《2016醫改重點工作安排》，給“兩票制”下了定義，并明確指出年內“兩票制”在國家醫改試點省份必須落地；
2017年，國務院醫改辦聯合國家衛生計生委等八大部門發布《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》，要求綜合醫改試點11個省和公立醫院改革試點200個市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區執行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。
從2016年國務院明確推出“兩票制”已有一年半的時間，兩票制在全國范圍內實施情況如何？“兩票制”對行業內的制藥企業、流通企業、醫療機構產生了什么樣的影響？政策洪流勢不可擋，誰又會成為鏈條上的實力贏家？在現有的局面之下，企業又該如何尋求生存之路？
1、 “兩票制”實施情況看今朝
自國務院常務工作會議決定實施“兩票制”以來，各省市政策出臺頻率可謂超乎預期，截至2017年底，全國各省均出臺了“兩票制”方案、征求意見稿，或者明確的實施計劃。其中，多地對實施兩票制設置了不同時長的過渡期，允許藥品生產、流通企業和公立醫療機構在過渡時間內消化庫存，調整并重構藥品供應鏈體系。
目前，全國已經有31個省市自治區出臺了“兩票制”整體實施方案，集中在2017下半年全面落地。福建、安徽、重慶、青海、陜西、山西、寧夏、遼寧、天津、黑龍江、四川、廣西（試點城市）、吉林、湖南、甘肅（三級醫院）、云南（省級醫院及試點城市三級醫院）等16個省市區進入正式實施階段。其中，陜西、青海同時把藥品、耗材納入“兩票制”實施范圍；湖南從2017年4月份開始經歷了半年的過渡期，已經有一定的實施基礎，部分偏遠縣及鄉鎮可以在兩票的基層上增加一票。2017年11月，海南、河北、浙江、內蒙古、山東5省區也開始正式執行“兩票制”。其中，海南可能是全國對生產企業界定最為寬松的省份（按品種），而浙江的界定則最為精細，考慮最為周全。河北、內蒙、山東的實施范圍則由小變大，逐漸拓展到全省。
就目前來看，“兩票制”已進入實施階段的省份，大多藥品市場容量不大。從商務部2016年的統計數據來看，藥品市場份額占比超過5%的省市有廣東、北京、上海、浙江、江蘇、山東、河南，這7個省市的藥品市場總容量占全國的份額高達50.6%，2018年“兩票制”將在這些地區陸續執行，落地執行效果也將直接關系到該政策在全國范圍內的實施效果。
表 1 全國藥品大省市場份額及“兩票制”執行情況
數據來源：清科研究中心根據公開資料整理
2、 政策洪流下，能否獨善其身？
1） 制藥企業：銷售模式轉型升級勢在必行，資金周轉扼其咽喉
“兩票制”的實施，對于大型制藥企業而言，改變了以往“底價模式”的營銷策略。對自有營銷團隊的藥廠來說，“兩票制”的實質性影響并不明顯；而對于缺乏自有營銷體系和議價能力的藥廠，不管是花費長時間、高額成本自建營銷體系，還是向大型醫藥流通企業做出進一步讓步，短期內都很有可能陷入收入困境。總的來說，藥廠主要會受到以下影響：
“兩票制”推行后，發票流程將簡化，流通環節將減少。各企業將最大程度實行直銷等模式，減少配送環節，提高效率。生產企業“底價[2]代理”轉“高開[3]”成為必然選擇，能否順利完成轉型，關系到企業的命運。對于采用“底價代理”模式的生產企業而言，其藥品的最終銷售的實現需要代理商在各個環節上推動、促進。兩票制推行之前，該類生產企業通過“底價打包”的方式將推廣工作交予代理商完成，自身則免去處理銷售費用的精力，形成較低的銷售費用率。在“兩票制”及營改增施行后，底價代理型生產企業只能逐步轉為高開，并根據自身產品特點及公司資源能力，選擇具體轉變為“高開自營”或“高開代理”，以保證廠家和商業公司受到的沖擊最小化，各方利益最大化。隨著“兩票制”改革的深入，藥品的交易結構不得不改變，在代理市場日益艱難，而自營成本對部分藥企來說又難以控制的情況下，CSO(合同銷售組織)[4]或成為較為理想的營銷模式，第三方營銷咨詢機構或將大量涌現。
“兩票制”實施后，醫藥企業必須加大對覆蓋范圍以外的中小規模經銷商的直接管理力度。對于原本經銷商管理體系較為完善的大型藥企，例如國藥和九州通的“大流通”模式，基本能夠覆蓋主要區域，但仍有少數區域不在其覆蓋范圍；而對于缺乏經銷商合規管理能力或數據流向監控能力的藥廠而言，大量二級或三級經銷商的角色轉換，將給此類藥企的管理難度帶來巨大挑戰。伴隨著渠道商結構的重建，藥企營銷及商務團隊的區域結構也將面臨重大調整。
對于原本過票過程中多層級經銷商，“兩票制”將大幅削弱其融資能力；現金流不充裕的中小規模藥廠，將面臨資金周轉壓力；大型藥企的利潤水平也會有較大的影響。眾所周知，藥品終端的付款周期相對較長，制藥企業通過與經銷商之間的過票關系，很大程度上解決了終端對藥廠資金占用的問題。“兩票制”實施后，對于產品競爭力較弱、銷售能力匱乏，財務處理能力有限的相當一部分中小藥企，“高開”之后首先面對的就是稅收成本的急劇上升，利潤下降的問題，此外稅務處理、營銷體系調整也將為企業帶來不小負擔。
2） 流通企業：存亡之際，并購整合為不二法門
由于藥品從出廠到終端僅能開兩次票，因此“兩票制”下生產企業將第一張票開給誰的選擇至關重要。總體而言，“兩票制”對藥品流通企業帶來的影響包括加速資源整合效率、提升市場集中度、規范非法操作（如過票）等。
“兩票制”的推行將助推大型企業兼并中小型配送商，加速醫藥流通企業并購整合。“兩票制”規定：藥品流通集團型企業與全資(控股)子公司、全資(控股)子公司之間調撥藥品可不視為一票。這意味著有配送能力和終端渠道的二級商將被大型藥商收購，醫藥流通企業集團化趨勢顯現；同時，隨著政策執行深入，大批代理型醫藥商業公司、中小型醫藥商業公司需要轉型或尋求被兼并，將為大型醫藥流通企業集團進一步加快兼并重組釋放機會，進而提高藥品配送集中度。以最早執行“兩票制”的福建省為例，要求全省藥品集中采購劃分為10個片區，配送企業必須承擔片區內所有實行藥品招標采購的醫療機構的配送業務，且不得跨片區配送。在此種情況下，僅有配送能力強、覆蓋面廣的大型物流配送公司才能取得競爭優勢。福建省內各地商業公司逐漸被收編、轉型或淘汰，促使全省上百家商業公司逐漸整合為十余家具有合法藥品配送資質的商業公司。
“過票”主要是指藥品流通環節一系列借用經營資質、推高藥品價格并提取現金的非法過程。過票公司通常以較低的價格，從底價代理型藥品生產企業處買進藥品，再以較高的價格向藥品配送企業賣出藥品，其往往通過尋找增值稅專用發票（填平進項稅額）及不可抵扣銷項稅的普通發票（推高期間費用），逃漏增值稅及企業所得稅。對于藥品代理商，通過過票可以協助推高藥品的終端銷售價格，并將藥品低進、高賣之間的價差以大量現金的方式提取出來，供自身在推廣活動中使用；而對于過票公司的好處，則在于可以收取一定比例的報酬。在醫藥行業，我國現有1萬多家小規模過票商業公司，平均每家公司的年營業額不足2000萬。“兩票制”改革后，通過過票完成資金費用的循環基本被阻斷，長期以來過票公司得以生存的空間將被壓縮、過票功能瓦解，兼營或專營過票的藥品流通企業數量將因此大量減少。
3） 醫療機構：服務成本增加，和上游供應商議價能力削弱
“兩票制”政策的出臺與強勢推行，將對國內醫藥流通市場格局產生重大影響。一方面，藥品驗收要求將更加嚴格，導致醫院藥劑人員成本上升；另一方面，藥品流通企業整合，帶來流通企業議價能力增強，將使得醫療機構議價能力減弱，財務壓力增加。
“兩票制”實施之前，醫療機構面對著眾多藥品流通企業的產品，但不清楚藥品實際生產廠家、實際配送公司，以及廠家和配送商之間是否存在其他代理公司。也就是說，醫療機構對流通環節并不了解。醫療機構只需要檢查藥品的送貨單及發票等。實施“兩票制”后，流通商需要提供銷售發票，以及加蓋其原印章的由生產企業提供的進貨發票復印件，且兩張發票上流通企業名稱、藥品批號需一致，才能作為醫療機構付款憑證，納入醫院財務檔案管理。然而，由于票面信息核對工作量巨大，且醫療機構藥劑人員尚不熟悉政策及具體操作，效率低下，導致醫療機構需要承擔該部分人工成本，而醫院剝離藥事服務費支付核對發票的各項成本屬于違規行為。
一直以來，藥品流通渠道較為分散，流通企業主要承擔物流配送功能，議價能力較弱；而醫院等醫療機構處于終端地位強勢，可將部分資金占用壓力轉移至流通企業。“兩票制”實施后，藥品流通渠道進一步整合，流通企業規模擴大，上下游對接能力也勢必增強，醫院終端相對議價能力將有所下降，對于醫療機構來說，財務壓力勢必增加。
3、 格局重塑，誰將是鏈條上的實力贏家？
1） 重塑營銷模式、具備資金實力的制藥企業
由于“底價模式”長期存在，且“兩票制”的全面落地需要逐步推行，導致客觀存在著操作與政策要求的空檔期和過渡期，藥企很難短時間內建立商務體系。制藥企業應當根據代理商結構、實力與意識、公司產品規模與產品力，以及公司資金策略和財務需要等制定商務、渠道策略。圍繞商業覆蓋終端，是生產企業營銷的主流。對于有終端開發的企業，應當全力支持，積極的配合和培養；對于沒有終端覆蓋性商業的企業，過去使用的委托他人生產的合作方式和嫁接已經行不通，自建銷售隊伍成為發展的重要路徑之一。總之，基于新模式、新隊伍進行新的全面預算，圍繞預算整體平衡來確定產品的分類和價格體系的企業，有望在此重大變革之中存活。
2） 掌握醫院核心資源并進入其供應商體系的代理商
對于主要作為全國總代理的商業公司，其通常并無直接掌握終端資源。“兩票制”后，代理商下游客戶會繞過其從廠家直接拿貨，受到的影響將較大；對于作為省級代理的的商業公司，除了依然需要有較強的政府事務能力（招投標、進目錄等能力），還必須有成熟的銷售網絡和終端資源，即配送能力，否則亦會受“兩票制”沖擊而被逐步淘汰。整體而言，在“兩票制”下，沒有掌握終端資源的代理型企業最有可能的出路是轉變為CSO（合同銷售組織），即通過純粹的藥品推廣服務向生產企業收取推廣服務費，而不涉及藥品的購銷。過去“帶金銷售”的業務形態，將由于“兩票制+營改增”后無法大量提現，而逐漸轉型為專業的學術推廣業務，即通過真實的專業推廣行為產生合理的銷售費用，例如委托醫療機構開展臨床研究、再評價并支付費用，舉辦開展學術論壇、會議等，將醫藥代表與醫生的關系從個人利益關系更多地轉變為專業關系。
信息來源：醫伯來
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