安徽正式推廣天長模式，但真能推嗎？

日期：2018/6/5

5月8日，安徽省人民政府辦公廳印發了《2018年綜合醫改重點工作及任務清單》（以下簡稱《清單》），《清單》把“推廣縣域醫共體建設天長模式”作為“提升縣域醫共體建設水平，構建具有安徽特色的農村分級診療新模式”在“鞏固現有醫改成果”中列為第一位的第一項任務擺在最為重要的位置。

不久前，國務院表彰的全國38個公立醫院綜合改革先進地區，其中也包括安徽省天長市。5月11日，國務院政策例行吹風會上，國家衛健委副主任王賀勝還特別點名了福建省三明市、安徽省天長市、湖南省株洲市和甘肅省慶陽市四個地區進行表揚。王賀勝表示，這些先進地區的經驗在全國具有重要的推廣價值。他認為，安徽天長市探索建立的縣域醫療服務共同體，實現了分級轉診、減輕患者負擔、減支醫保基金的目的。 

因此，安徽省下硬茬對近年來改革成型的有效做法，持續鞏固完善，全面推廣實施天長醫共體模式，筑牢安徽醫改樣板，講好安徽醫改故事，也在情理之中。

其實，早在2017年3月，時任安徽省省長的李國英就帶領有關部門赴天長市調研，準備把天長模式在全省推廣，希望讓“盆景”變成“風景”。

從《清單》看，安徽這次全面推廣實施天長醫共體模式，主要列出了三項任務：

一是實行醫保基金按人頭總額預算包干支付，實現全省縣（市、區）全覆蓋；前三批試點縣每縣至少建成1個人財物統一管理的緊密型縣域醫共體。支持社會辦醫療機構參與醫共體建設。

二是整合縣鄉兩級藥品采購平臺，建設醫共體中心藥房，完善縣鄉村一體化藥品供應保障體系。

三是建設縣域健康信息平臺，確保實現緊密型醫共體內診療信息聯通共享。

不可否認，安徽這次提出的全面推廣實施天長醫共體模式三項任務很接地氣，一定是經過醫共體建設實踐后得出來的不可多得的“經驗”結晶。

為什么這么說呢？因為要實現天長醫共體縣鄉村“一條心”，縣域內“大小醫院一個碗里吃飯”的目標，必須實行醫保基金按人頭總額預算包干支付，讓醫共體牽頭醫院統一管理，必須徹底改革人事分配制度，實現人財物由醫共體牽頭醫院統一管理，也就是建成緊密型縣域醫共體。必須打破最最基本的兩個“障礙”，一個是藥品目錄不統一，另一個是診療信息不連通，所以這次安徽提出整合縣鄉兩級藥品采購平臺，完善縣鄉村一體化藥品供應保障體系。 建設縣域健康信息平臺，確保實現緊密型醫共體內診療信息聯通共享。

必須肯定，安徽這次在全省全面推廣實施天長醫共體模式，是做出了積極的政策安排，但還必須承認，僅僅做到以上三點還不夠，僅僅只能算實現縣鄉村“一條心”的必要條件而不是充分條件。距離實現醫療衛生服務從以治病為主轉變為以健康促進為主還有很遠的路要走，而且按照“縣域醫共體”這種路子走下去，能不能實現，也還是一個大問題。

為什么這么說呢？

一是按照國家對縣鎮村醫療衛生機構的功能定位看，他們承擔的職能任務不同，因此功能也不同。讓功能任務不同的三級醫療機構“一條心”，難。國家規定，農村三級醫療衛生服務網絡，以縣級醫院為龍頭，以鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎。

縣級醫院作為縣域內的醫療衛生中心，主要負責以住院為主的基本醫療服務及危重急癥病人的搶救，并承擔對鄉村衛生機構的業務技術指導和鄉村衛生人員的進修培訓；鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導等工作；村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作。

按照這一規定，縣級醫院主要是“診治疾病”，其生存的法則就是多收治病人；鄉鎮衛生院和村衛生室是防治結合，其生存法則“湊合著防”并“湊合著治”。沒有一個“好”的利益分配機制，不能解決防與治這一對矛盾，就那一讓他們“同心同向同力”。

因此，當下這種農村三級醫療衛生服務網絡功能定位不調整，機制建立不起來，就無法實現真正意義上醫共體。何況在縣域內，縣級綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健院功能也不同，實力有差距，而且有時候差距還很大，怎么牽頭組建醫共體？患者又如何選擇就診？醫保費用又怎么公平合理劃分？幾家醫院牽頭的醫共體又怎么實現利益平衡？

二是縣域內各級醫療機構的面臨的現實困難和問題不同，必須智慧地去研究解決。當前，全國很多地方都一樣，縣級醫療機構是公益二類事業單位，人員工資和事業經費，國家財政大部分不負擔，鄉鎮衛生院是公益一類事業單位，正式人員工資由財政保障，但經費不保障，村衛生室干的事的“基本醫療衛生技術服務”，但村醫的身份是“農民”，實際上并不是國家干部，沒有編制、養老、工資保障。在人員管理、薪酬待遇、單位發展等方面面臨著紛繁復雜的不一樣的困難和問題。因此，要實現真正意義的醫共體恐怕太難。估計，當下在政府高壓下的醫共體難保不是“貌合神離”、捆綁夫妻？

三是按照縣域醫共體要建成服務共同體、利益共同體、責任共同體和發展共同體的設想，目前的安徽天長模式并不成熟，并不具備復制價值。中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文撰文提出，醫改的關鍵在于公立醫院改革。在構成醫療體制的醫院、患者、醫保三方中，醫院占絕對支配地位，患者永遠處于弱勢，醫保僅是第三支付方，其回旋余地僅能對自己的控費機制和付費機制進行“小打小鬧”的調整，對矛盾主要方面的醫院幾乎是完全無能為力的。

他認為，由于“公立醫院改革沒有任何起色”，所以，包括安徽“天長模式”在內的任何模式，基本都沒有普遍意義，沒有可復制性，長期看甚至是不可持續的。

以筆者看，從目前情況看，所講的“服務共同體、利益共同體、責任共同體和發展共同體”恐怕不是發自肺腑的聲音。至少，目前的醫共體模式在三個方面看不出能增添動力。

一是誰來“強基層”？基層不強，分級診療能實現嗎？不久前，國家衛健委已經意識到：沒有基層基本的醫療服務，老百姓就不會有好的獲得感。因此，必須提高基層的基本醫療服務能力。而醫共體模式并沒有給強基層以動力。

二是費用可以節省，因為花自己的錢（實行醫保基金按人頭總額預算包干支付）辦別人的事（給病人診治疾病）錢倒是省下來了，但會不會出現醫療服務的“短斤少兩”？會不會出現更多的安全隱患？

三是不同的縣級醫院牽頭組建的醫共體，會不會人為地限制病人的醫療服務？會不會侵犯患者的“自主擇醫權”，會不會因為謀求利益最大化進而侵犯患者的生命健康權？

信息來源：萬英會