新醫保局在醫改中的歷史使命

日期：2018/6/5

2018年3月全國人大審議并通過了國務院機構改革方案，對政府機構和職能進行了重大調整，其中新成立的國家醫療保障局引人注目。從職能上看，國家醫保局具有“體量大”和“職能集中”兩大特點，因而被媒體稱為“超級醫保局”。

“體量大”、“職能集中”的超強買方

“體量大”是指國家醫保局整合原來分散在人社部、衛生計生委和民政部的城鎮基本醫療保險、新農合和醫療救助職能，使得醫保基金的使用更加集中。據估算，國家醫保局掌握的醫保基金預算將超過全國醫療費用的65%。

“職能集中”是指國家醫保局集中了藥品和醫療服務價格管理和采購職能，以及對定點醫藥機構支付和費用管理的職能，而原來這些職能分散在國家發改委、衛生計生委和人社部。醫保局作為集中購買者的職能大大加強。

根據國務委員王勇關于國務院機構改革方案的說明，建立國家醫保局有兩個方面的考慮：一是完善醫療保障制度，提高保障水平，確保基金合理使用；二是統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”的改革，更好地保障病有所醫。可見，醫保局不僅要提供基本保障，作為超強買方，還要為下一步的“醫改”提供新機制。

2009年以來的“新醫改”一轉眼走過了10個年頭，但“醫改”尚未走出深水區，看病貴、看病難問題仍然突出。在新醫保局成立之際，國務院醫改辦被撤銷，可以預期醫保局將在整個“醫改”中發揮重要作用。對此，黨中央國務院寄予了厚望。

新階段的“醫改”任務

改革開放以來，“醫改”也隨之展開，以2003年新農合啟動為界，“醫改”大致上可分為兩段。在前一階段，“醫藥”改革取得了決定性勝利，開放了醫藥生產和流通市場，并確立了現代企業制度。同時，以建立公立醫院獨立法人制度為取向的醫療服務體系改革取得了一定成績，但公立醫院管辦不分的特征仍然很顯著。這一階段還建立了職工醫保制度，但此時職工醫療保險主要作為國有企業改革的配套措施而實施。在后一階段，“醫保”改革取得了決定性勝利，建立了覆蓋全民的醫保制度。醫藥生產和流通市場迅速發展，但是以公立醫院改革為重點的醫療服務體系改革明顯滯后。如果把2018年國家醫保局的成立作為醫改進入第三階段的標志，那么在這一階段醫療服務體系改革應該取得決定性勝利，“三醫聯動”的改革更加協調。

“醫改”為什么走不出深水區？

“醫療”改革滯后拖累了整個“醫改”的進展，是“醫改”長時間在深水區徘徊的主要原因。“醫療”改革滯后表現在兩個方面：一是醫療服務領域的準入受到嚴格管制，公立醫院處于行政壟斷地位，社會辦醫進入困難；二是公立醫院內部管辦不分，微觀決策受到大量行政干預，無法對社會需求和醫保支付作用做出靈敏的響應。總之，至今行政部門對公立醫院仍不愿放手、不敢放手。

經過第一階段的改革，公立醫院已經具備了較強的經濟利益沖動。與任何壟斷者一樣，公立醫院將在藥品市場和醫療服務市場追求壟斷高額利潤。作為壟斷的提供方，公立醫院盡可能提高藥品和服務的價格；作為壟斷的采購方，公立醫院盡可能壓低其采購藥品和耗材的價格。

為了控制公立醫院的壟斷高額利潤，政府對醫療服務的定價一直沒有放松，并于上世紀90年代后期重啟了藥品零售價格管制，同時加強了購銷差價管制。但這并沒有從根本上鏟除產生壟斷高額利潤的土壤。

只要有壟斷就會有高額利潤。政府管制只是讓壟斷高額利潤以另一種方式表現出來，如各種形式的藥品回扣。為了擠出回扣，政府管制之手從零售市場順流通鏈上爬，出臺了集中招標采購、零差率、兩票制等一系列藥品市場管制政策，愣是把“醫改”變成了“藥改”。

全民醫保大大提升了公眾對醫療服務的需求，然而公立醫院的“行政壟斷”阻礙了社會辦醫資源的流入，看病難問題更加突出，而“管辦不分”使得公立醫院沒有能力通過服務流程、模式和技術的創新來滿足公眾的需求。同時，由于醫保報銷，患者對價格敏感性大大下降，這為醫院誘導需求提供了便利，具有利益沖動的醫院通過原有模式的簡單復制，變得更為龐大，也能夠創造更多的需求。在各種因素的推動下，全國住院率從2009年的11%，上升到了2016年的17%；同期，居民醫保人群的住院率更是從3.7%，上升到了12.3%。在具有“行政壟斷”和“管辦不分”特征的公立醫院面前，醫保難以通過支付杠桿來駕馭它們的行為。

于是，行政管制之手再次出擊，試圖通過控制醫院工資總額、控制“藥占比”、取消大醫院普通門診等辦法，制約醫院和醫務人員的趨利性或控制大醫院提供“普通”服務的能力。

許多人擔心，開放醫療服務市場、對公立醫院放手，會不會出亂子？這種擔心不無道理，上世紀80年代末的“價格闖關”就差點出了亂子。所以，讓“醫改”朝著正確的方向推進需要條件。

全民醫保為“醫改”提供了新機制

全民醫保已經重塑了醫藥衛生市場的運行規則。在全民醫保下，醫保總預算很大程度上決定了社會對醫藥衛生服務對總需求，就如中央銀行的貨幣供給總量決定了社會總需求。醫保支付待遇包顯著影響了醫藥衛生消費結構，如果此時醫藥衛生機構已經成為真正的市場主體，那么它們將緊跟醫保支付的指揮棒調整資源配置。另外，政府通過醫保籌資方式和待遇的設計，還可以對大病人群和貧困人群給更多的關照，從而保證基本醫療服務的公平。全民醫保已經為政府宏觀地、間接地調控醫藥衛生領域提供了組織基礎和經濟基礎。此時，我們可以放心地向各類經濟主體開放醫療服務市場，對公立醫院實行管辦分開，落實其獨立法人地位。這正是近年來黨和國家關于醫改的重要文件中反復強調的。

像其他經濟領域一樣，在全民醫保背景下，政府對經濟主體的微觀的、直接的干預也可以逐步退出醫藥衛生領域。這符合改革開放以來我國政府職能轉變的方向，也符合十八屆三中全會提出的“發揮市場在資源配置中的決定性作用，更好地發揮政府作用”的改革理念。

從某種意義上說，新醫保局隨著全民醫保的確立和“醫改”進入新階段應運而生。除了進一步完善全民醫保制度，醫保局還肩負著在新階段推進“醫改”的歷史使命：在醫藥衛生領域建立符合社會主義市場經濟的新機制，與相關部門形成合力，推動醫療服務體系改革取得決定性勝利，讓“三醫聯動”更加協調。

來源：中國醫療保險官方微信  ID：zgylbxzzs

信息來源：萬英會