2017年7月18日，湖北省人民政府辦公廳正式下發《關于進一步改革完善公立醫院藥品采購和供應保障機制的實施意見》，根據《意見》要求，全省將探索引入第三方藥品交易機構，省級采購平臺實行“采購準入”制度，同時實行藥品采購準入制度，推進建立醫療聯合體集中采購，探索大型公立醫院牽頭的采購聯合體集中采購、通過藥品經營企業打包批量采購、引入第三方集團采購組織（GPO）采購等多種形式的帶量采購方式。

在此背景下，2018年5月2日下午，湖北省公立醫院藥品（耗材）供應保障綜合管理網下發了《武漢市公立醫院藥品帶量采購工作方案》，與此同時，《十堰市公立醫院藥品帶量采購方案》也在業內流傳。從帶量采購的角度來看，《武漢方案》與《十堰方案》略有差異，由于《武漢方案》已經正式在官網公布，筆者在此僅對《十堰方案》（以下簡稱《方案》）進行簡要解讀，同時從政策分析的角度，為藥企同仁提供一些實戰的思考，供參考。

繼福建后，采購方案中再次驚現“輔助用藥目錄”

根據《方案》，藥品帶量采購目錄管理將分為七大類，其中第五類清楚的劃分為“輔助用藥目錄”。近年來，各地輔助用藥及監控目錄紛紛涌現，如果筆者沒有記錯，這是繼福建后，為數不多的再一次在藥品帶量采購方案中明確出現“輔助用藥目錄”的情形。

根據2016年5月16日印發的湖北省衛生計生委關于進一步加強醫療機構合理用藥管理的指導意見（鄂衛生計生發〔2016〕10 號），湖北省已經“加強抗腫瘤藥物、輔助用藥的監控”，“對于臨床療效不確切的藥品，禁止使用”。并將“嚴格控制抗腫瘤藥物和輔助用藥的品種數量，明確其分類使用原則和比例”。

可以看出，此次《方案》是對省級相關政策的一次全面落實，不出意外，將采用動態管理，對進入采購目錄的輔助用藥品種從采購、處方、使用到報銷都嚴加看管。目錄套目錄，清單中有清單，價高、量大、非治療的藥品將無一落網，進入輔助用藥的行列。

連環套連環，落標后仍然有綠色通道備選。

根據《方案》，公立醫院原則上不得自行采購全市帶量采購目錄外藥品。但《方案》制定者沒有把話說死，如果確因臨床需要采購目錄外藥品，經市帶理采購工作部門審核批準后，可以實施市級備案采購。

同樣，確因臨床需要，省級掛網目錄中無同通用名的藥品或雖掛網但通過網上采購不到的藥品，也可以經有關部門批準后，實施省級備案采購。這對落標品種是個相當不錯的利好，很多品種落標或由于不能接受層層壓價主動放棄，特別是一些醫療機構長期在用或臨床必須的品種，丟失了市場非常令人惋惜，同樣從醫患關系建設角度，該用的藥沒有了，這個“鍋”相信現在也沒有人敢輕易去背，于是，從市到省，連環套連環，備案采購的綠色大道開通，這一條幾乎又讓落標品種看到了重生的希望。

談判底線：全國最低價！

根據《方案》，在組織帶量議價采購環節中，當藥品價格降到全國最低成交價格時，將終止降價談判，并執行全國最低成交價格。對于婦兒專科非專利等藥品，此次議價將以“保障供應為重點”，“帶量采購價格”會“合理確定”；對于低價藥來說，則以“全國采購均價為基礎”；而此次采購降價的重點，無疑將是“高價溶媒、中藥注射劑、輔助用藥及抗微生物藥物”，藥品采購方將按照先易后難（分割包圍打運動戰、殲滅戰）的原則逐步開展有針對性的降價談判（靶向性很強）。

可以預見，此次帶量采購的底線就是全國最低價，這種帶量談判更像是一種過程復雜、運動式的低價在線聯動。談來談去，無非就是全國最低價。但令人不解的是，《方案》竟然要求企業要提供出廠價。如果是為了推進兩票制，這份《方案》無疑顯得管得過寬但不一定什么都能顧全得到；如果是為了降價藥價，在兩票制的背景下，出廠價的提供無非就是讓藥企再進行一次高開而已，意義已經不大。 

總體來看，方案結構清晰度一般，對于藥品分類及其采購辦法過于簡單。同時，也沒有涉及到評審分組（質量層次劃分）等因素，具體議價方式怎么議也是語焉不詳，對于斷貨缺貨的藥企，《方案》有相應的制約方法，但對醫療機構采購回款等關鍵環節的有效配套措施則沒有看到相關規定。但此次帶量帶購的聚焦點即降價點也比較明確，大家可以各回各家、各找各媽，認真算算根據此次帶量采購，自己的品種究竟是否能夠實現價格堅挺抑或被辣手摧花。

在經歷了各省競相壓低藥價的風潮，藥價越來越低，藥企前方的道路越來越艱難，尤其是在省級招標片區再招的大背景下，中標的結果沒有相對固定的周期，縱有好品種，誰敢做？就算價格暫時定了，但后續大量的醫院臨床開發與眼巴巴的等待藥事會召開就足夠折騰得你五迷三道、身心俱憊。但事實告訴廣大的藥企同仁，在醫藥政策面前，真正的抵抗就是延緩，延緩降價的趨勢，充分運用好規則，以時間換空間，能爭取一秒是一秒，能少降一份是一分。春天已經來了，但新一輪降價嚴冬，誰能活過去，尚未可數。辛苦的藥招人，千萬別說你想靜靜，停不了的標與二次議價，就是靜靜。