重慶出臺醫(yī)保支付方式：采取「雙控」和「三不原則」

日期：2015/7/3

關(guān)于貫徹醫(yī)保藥品采取“雙控”和“三不原則”的處理辦法

各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、北部新區(qū)醫(yī)療保險中心、萬盛經(jīng)開區(qū)社會保險局，成鐵重慶社保部，各有關(guān)單位：

為貫徹落實國家發(fā)改委《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》精神，按照市政府要求，為確保患者用藥不受影響，國家藥品價格放開后，對我市藥品價格采取“三不原則”，即“采購價不能超過企業(yè)在重慶藥品交易所的掛牌價；醫(yī)療機構(gòu)按照相關(guān)政策加成后的售出價不能超過原政府定價；醫(yī)保基金不能支付超過原政府定價”。

根據(jù)“三不原則”，從2015年6月1日起，對我市醫(yī)保藥品采取“掛牌價格”和“政府定價”雙控措施對定點服務(wù)機構(gòu)進行醫(yī)保基金支付。為做好相關(guān)工作，現(xiàn)就有關(guān)問題處理通知如下：

一、 適用范圍

1．險種：醫(yī)保（職工、居民）、工傷、生育。

2．機構(gòu)類別：定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室）、藥店。

3．費用類別：普通門診、特病門診、住院的醫(yī)保結(jié)算（含待遇封鎖），不包括異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工報銷 。

二、 雙控實現(xiàn)方法

根據(jù)定點服務(wù)機構(gòu)零售價和重慶市物價局《關(guān)于進一步完善藥品價格管理規(guī)范藥品價格行為的通知》（渝價〔2006〕490號）計算各定點服務(wù)機構(gòu)相關(guān)藥品采購價，通過采購價與掛牌價、政府定價比較，進行醫(yī)療保險基金控制支付。

（一）有關(guān)名詞說明

1.零售價： 定點服務(wù)機構(gòu)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)的價格

2.采購價（成交價）：定點服務(wù)機構(gòu)藥品進價

3.掛牌價：藥品在重慶藥品交易所的掛牌價

4.政府定價：物價部門的藥品定價

（二）計算方法

1．雙控計算方法

見附件。

2．加成計算方法

雙控計算方法中涉及的藥品加成的算法如下：

加成＝零售價-零售價/（1+加成比例）= 零售價 – 采購價

加成比例分兩大類機構(gòu)類型確定（根據(jù)渝價〔2006〕490號文件規(guī)定，下述內(nèi)容中“單價”即為“采購價”）：

（1）縣級以下（一級）非營利性醫(yī)療機構(gòu)、營利性醫(yī)療機構(gòu)、藥品零售企業(yè)按照渝價﹝2006﹞490號第一大點的第3小點算法進行加成計算，即單價10元內(nèi)的最高加價率為30%；單價10.01元至100元的最高加價率為25%；單價100.01元到300元的最高加價率為20%；單價300.01元到500元的最高加價率為15%；單價超過500元的最高加價額不超過75元。

按以上原則，通過零售價計算采購價為（價格單位為元）：

零售價≤13元時，采購價=零售價/（1+30%）；

13元＜零售價≤125元時，采購價=零售價/（1+25%）；

125元＜零售價≤360元時，采購價=零售價/（1+20%）；

360元＜零售價≤575元時，采購價=零售價/（1+15%）；

零售價＞575元時，采購價=零售價-75。

（2）縣級以上非營利性醫(yī)療機構(gòu)按照渝價﹝2006﹞490號第一大點的第2小點算法進行加成計算，即單價最高加價率不超過15%；超過500元的最高加價額不超過75元。

按以上原則，通過零售價計算采購價為（價格單位為元）：

零售價≤575元時，采購價=零售價/（1+15%）；

零售價＞575元時，采購價=零售價-75。

零差率公立醫(yī)院以零售價作為采購價。

三、相關(guān)問題處理

（一）無掛牌價的處理

掛牌價由重慶藥品交易所提供，重慶藥品交易所不能提供的，暫按照2014年以來定點服務(wù)機構(gòu)上傳的最高結(jié)算價格作為限價控制。

（二）藥品超標扣除的費用在實時結(jié)算時由定點服務(wù)機構(gòu)（掛賬處理）承擔，病人不承擔。

（三）系統(tǒng)中對零差率醫(yī)院的判斷

“維護藥事服務(wù)費標準”、“基層醫(yī)療機構(gòu)標識”兩個標志中任有其一的醫(yī)療機構(gòu)都是零差率醫(yī)院。

（四）系統(tǒng)對費用結(jié)算單、處方明細、就診信息等項目（包括查詢和打印）增加“藥品超限扣款”。

（五）單病種（包括精神病單病種、居民醫(yī)保耐藥結(jié)核病申請限額結(jié)算時）為定額（限額）方式結(jié)算，其藥品不做限價處理。

（六）6月1日-6月30日發(fā)生的數(shù)據(jù)根據(jù)“雙控”措施由信息系統(tǒng)統(tǒng)一進行數(shù)據(jù)清理控制。

（七）對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、工傷保險、生育保險，不同醫(yī)院等級都按同一規(guī)則處理。

四、定點服務(wù)機構(gòu)接口及HIS銜接

（一）醫(yī)保接口按限價算法計算出定點服務(wù)機構(gòu)超標扣除金額，通過“結(jié)算交易（代碼為05）”和“預結(jié)算交易（代碼為06）”中輸出使用“單病種定點醫(yī)療機構(gòu)墊支”字段返回給醫(yī)院his系統(tǒng)，這是作為費用結(jié)算結(jié)果的一部分，定點服務(wù)機構(gòu)必須使用。

醫(yī)院HIS系統(tǒng)應(yīng)嚴格按照醫(yī)保接口交易返回的對應(yīng)參數(shù)保存和向參保病人顯示、打印結(jié)算結(jié)果和對應(yīng)項目。

（二）“定點醫(yī)療機構(gòu)單病種墊支”項目金額不為零時，發(fā)票打印時須有 “定點醫(yī)療機構(gòu)單病種墊支”項目及金額。

（三）定點服務(wù)機構(gòu)及時更新藥品目錄，醫(yī)保統(tǒng)一原藥品目錄中的“批發(fā)價”，“標準價格”兩個字段，對應(yīng)內(nèi)涵變更為“掛牌價”、“政府定價”。東軟接口的定點服務(wù)機構(gòu)通過前置機視圖進行調(diào)用更新；萬達、銀海接口的定點服務(wù)機構(gòu)是通過調(diào)用統(tǒng)一接口相關(guān)交易進行下載更新。

（四）HIS系統(tǒng)通過調(diào)用“添加處方明細交易（代碼為04）”返回的輸出參數(shù)中的藥品項目等級為甲、乙類的自費金額即為藥品超標扣除金額。

五、相關(guān)要求

（一）請各區(qū)縣（自治縣）社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議管理所屬范圍將相關(guān)內(nèi)容通知到各定點服務(wù)機構(gòu)，同時，通過集中座談方式聽取收集各定點服務(wù)機構(gòu)實施藥品“雙控”、“三不原則”過程中出現(xiàn)的問題，于7月10日下班前報市社會保險局醫(yī)保工傷生育待遇處（同時報紙質(zhì)和電子件，紙質(zhì)件傳真至88622924，電子件通過局內(nèi)網(wǎng)郵箱發(fā)醫(yī)保待遇科張俊）。

（二）請各區(qū)縣（自治縣）社保經(jīng)辦機構(gòu)做好本次藥品價格醫(yī)保基金支付“雙控” 、“三不原則”措施有關(guān)宣傳解釋工作，指導各定點服務(wù)機構(gòu)做好醫(yī)保相關(guān)結(jié)算工作，不得將超標費用轉(zhuǎn)嫁參保人。

（三）各區(qū)縣（自治縣）在“雙控” 、“三不原則”措施執(zhí)行過程中遇有重大情況請及時向市社會保險局反饋，并采取相應(yīng)措施。

市社會保險局聯(lián)系人及聯(lián)系方式：

信息系統(tǒng)聯(lián)系人： 李 毅 88622862

藥品價格控制聯(lián)系人：余朝前 88622956

結(jié)算聯(lián)系人：楊永彪 88622920，88622924（傳真）

2015年7月1日

附件

（1）非零差率醫(yī)院：

以零售價/（1+加成比例）作為醫(yī)院藥品采購價

（2）零差率醫(yī)院：

信息來源：醫(yī)藥云端信息